医保改革：家人有望共享个账资金

4月22日国务院正式发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》）并于当日14时召开国务院政策例行吹风会，在会上最受关注的两点：一是职工医保个人账户资金未来将缩水一半，划转至统筹账户；二是职工个人账户资金将可以与直系亲属共享。

“个账”缩水入“统账”：强化门诊保障

何为个人账户？这其实与养老保险基金模式类似。从1998年起，我国明确医保实行统账结合模式，基金由统筹账户和个人账户构成。前者属于现收现付制，即缴费进入统筹资金池用于支付当年所有医保开支，属于全体缴费人统筹共济，资金不受个人支配；后者实行积累制，资金归个人所有，即用个人积累的资金支付未来可能产生的医疗费用。

原先的「在职职工个人账户」包含职工本人缴纳月工资的2%和企业缴纳的2%左右。而本次改革将仅留存个人缴纳的2%至「个人账户」，企业缴纳的部分将直接划入「统筹账户」。退休人员个人账户资金由统筹基金定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施个账改革当年基本养老金平均水平的2%左右。由于各地以往对退休人员的资金划拨多有所倾斜，改革后其个人账户资金也将减少。此项改革实施主要归因于以下两点：

统筹账户的赤字加剧成为改革助推器。据国家医保局数据，2020年全国全年职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存25323.51亿元，其中统筹基金累计结存15396.56亿元，个人账户累计结存9926.95亿元，个人账户占比39.2%。除北京等极少数地区允许取现，大部分资金“趴在账上”，利用效率较低，加之近年来，住院和大病报销待遇水平不断提升，统筹资金支出压力巨大，而个人账户中的闲置资金可以为统筹账户提供稳定的资金补充。改革后个人账户现存的权益没有被侵蚀，之前的积累资金仍归个人使用。

国家医保局副局长陈金甫在会上提到，改革个人账户不是取消个人账户，而是调整计入比例，个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。“减少了部分并不意味着保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。”

因此，增强门诊共济保障则是改革的另一个重要意义。划拨后增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。《意见》表示，各地在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病保障基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，逐步实现病种保障向费用保障过渡。普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，未来可伴随医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，并可适当向退休人员倾斜。

当然，医保资金有限，如何将有限资金用在刀刃上，真正发挥医保的关键性作用仍是有关部门需要考虑的问题。时事评论员张彬表示，“在政策具体实施的过程中，还需因地制宜，精准施策。比如，在高原地区，心肺类疾病频发，这些地区需要根据该地区的地方病、高发病的情况，来确定门诊覆盖的慢病和特病的种类。”     

本次改革除了改进个人账户计入办法，加强门诊共济之外，还拓宽了个人账户的使用范围。

家人“共享”个人账户

《意见》指出，医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。但个人账户不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

通常情况下，职工医保的参保人以青壮年为主，这类人群的医保支出较低，个人账户的使用率教低，但家中老人或者长期生病的家人，医保往往又不够用，那么打造一个均衡的医保环境和相对公平的共济制度显得至关重要。

原先的医保制度是以全社会的共济作为出发点，而本次改革则着眼于家庭共济。北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波表示，“家庭共济提高了医保基金的风险共济的效率，但在政策实施落地的过程中，医疗信息系统要及时更新，医保、医药、医院之间的管理制度要衔接好，只有将繁杂的末端、微观政策疏通，才能够让改革及时落地，造福民众。” 

家庭共济能够让整个家庭都获得保障，无疑是善政。但是，在亲属身份的界定方面还有待细则厘清，对于直系亲属都处在同一地域的家庭来讲，家庭共济范围相对容易划分，但是对于外地务工人员，直系亲属身处异地的家庭来讲，如何有效的将异地医保结算与家庭共济相结合尚需进一步探究。

目前，我国异地医保直接结算尚处于起步阶段，从今年1月1日起，北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、云南、四川、贵州、西藏、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、福建、江西、山东、湖北、广西、海南、陕西、宁夏、青海、新疆，全国共27个省（区、市）依托国家异地就医结算系统统一开展普通门诊费用（不含门诊慢特病）跨省直接结算试运行。

我国对异地医保结算改革一直持高度重视的态度。在今年两会期间，国务院总理在回答门诊费用的异地报销问题时表示，今年要扩大跨省直接报销的范围，明年年底前每个县都要确定一个定点医疗机构，能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用，不能让老人为此烦心。

那么异地医保直接结算全面到来还有多远？从国家医保局近日发布的跨省异地就医直接结算公共服务信息可知，3月份，住院和门诊费用跨省直接结算总人次突破100万。近年来，为打通患者异地医保报销的“堵点”，有关部门不断深化改革，2016年底，我国启动跨省异地就医住院费用直接结算工作，跨省异地住院的参保人备案后住院费用实时结算。次年三月国家跨省异地就医结算平台上线运行。

住院费用可异地报销，着实解决了很多百姓特别是罹患重病的百姓烦恼。但实际上，我国人口流动频繁，年轻人异地工作，老年人异地养老，感冒发烧这类去门诊抓药即可，有些高血压等常见病需要长期服药，门诊看病费用不能异地报销，是很多人困扰的问题。

所以，此次改革《意见》中提到的扩大门诊费用报销范围的政策势在必行，但在具体实施的过程中，如何将门诊费用异地结算与家庭共济有效结合仍是业内专家们亟需探索的问题。

根据国家医疗保障局、财政部日前发布通知，计划在2021年底初步建成全国统一的医保信息平台，包含公共服务、跨省异地就医管理等14个业务子系统，随着医保改革不断深化，医保共济也将更好地惠及民生，希望在不久的将来，我们也能有幸见证一个共济、普惠、高效的医保制度不断完善并走向成熟。